Prophylaxie postexposition (PPE) contre la rage – Personnes non vaccinées

La PPE devrait être commencée immédiatement. Elle est composée d’immunoglobulines antirabiques (RIg) et de quatre à cinq doses de vaccin contre la rage, qui doivent être administrées en suivant aussi précisément que possible le calendrier recommandé (voir ci-dessous).

Veuillez noter l’importance de bien consigner la PPE contre la rage, notamment l’emplacement exact des plaies, le site anatomique exact de l’administration des RIg et du vaccin ainsi que le volume ou le dosage de chacun, en plus des numéros de lots.

Administration des immunoglobulines antirabiques (RIg)

Les immunoglobulines antirabiques (RIg) donnent une protection passive immédiate jusqu’à ce que la personne exposée produise une réaction immunitaire au vaccin contre la rage. Ces anticorps protecteurs ont une demi-vie d’environ 21 jours seulement. L’utilisation la plus efficace de la RIg réside dans la plaie. Administrée correctement dans le site de la plaie, la RIg neutralise le virus dans cet endroit en quelques heures. Il est important d’administrer les RIg dès que possible après l’exposition au virus, généralement le même jour que la première dose de vaccin antirabique (jour 0).

• En présence de plusieurs plaies, on devrait infiltrer une partie des RIg dans chaque plaie en se servant d’une aiguille et d’une seringue différentes.
• On doit infiltrer autant de RIg que possible à l’intérieur et autour de chaque plaie, en s’assurant qu’il ne s’en échappe pas. Dans la mesure du possible, il est important d’administrer la dose COMPLÈTE de Rlg dans la ou les plaies.
• Dans certaines régions du corps (p. ex., doigts, orteils), il faut infiltrer la dose de RIg avec soin afin d’éviter d’exercer une pression accrue dans les tissus. (Voir les Ressources à l’intention des médecins : « Is injecting a finger with rage immunoglobulin dangerous? »)
• Si le volume calculé de la dose de RIg ne suffit pas à infiltrer toutes les blessures, la dose de RIg (en particulier HyperRAB et Imogam) peut être diluée selon les instructions du fabricant afin de fournir la quantité totale de RIg requise pour une infiltration complète de toutes les plaies.
• S’il n’est pas possible d’infiltrer la dose calculée de RIg au complet dans la ou les plaies ou le site d’exposition, injectez le reste de la dose par voie intramusculaire (vous pouvez le faire dans le membre atteint), mais réservez un membre exempt de RIg, dans lequel le vaccin antirabique pourra être administré.
• N’oubliez pas que le vaccin antirabique ne doit JAMAIS être injecté dans la fesse puisqu’il est difficile de s’assurer que toute la dose est bien déposée dans un tissu musculaire (contrairement à un tissu adipeux). De la même façon, les immunoglobulines antirabiques (RIg) résiduelles NE DOIVENT PAS être administrées par voie intramusculaire dans la région fessière en raison du risque de lésion au nerf sciatique et d’une protection passive réduite causée par une absorption incertaine. Toutefois, les RIg peuvent être infiltrées dans la région fessière s’il s’agit du site d’exposition.
• Si le site de la plaie n’est pas visible (par exemple, exposition à une chauve-souris ou plaie cicatrisée), on doit administrer la dose entière de RIg par voie intramusculaire. Réservez toutefois un membre exempt de RIg, dans lequel le vaccin antirabique pourra être administré.
• Si le volume de RIg est grand, il peut être nécessaire d’utiliser le même muscle pour faire plus d’une injection. Dans ce cas, les deux injections devraient être séparées de 2,5 à 5,1 cm (1 à 2 pouces).
  • IMPORTANT : Ne PAS administrer le vaccin au même site anatomique que les RIg.
  • Exemple : si la plaie se trouve sur la main ou le bras droit, administrez le vaccin dans le muscle deltoïde gauche.
  • Le vaccin antirabique et les RIg ne devraient jamais être mélangés dans la même seringue.

En date d’août 2019, l’Immunoglobuline antirabique (RIg) est offerte en 2 formulations :

• Flacons de 2 ml contenant 150 UI/ml; ou
• Flacons de 1 ml contenant 300 UI/ml.

Veuillez vous assurer que la formule appropriée, spécifique à la formulation RIg fournie, est utilisée pour calculer la dose requise pour l’individu.

Pour les flacons de 2 ml contenant la RIg de  150 UI/ml : 20 UI/kg x (poids du client en kg) ÷ 150 UI/ml = dose en ml  (dose en ml ÷ 2 ml/flacon = nombre de flacons à commander) 9,09 UI/lb x (poids du client en lb) ÷ 150 UI/ml = dose en ml (dose en ml÷ 2 ml/flacon = nombre de flacons à commander) OU Poids (____kg) X 0,133 ml/kg =___ mL de RIg Ex. : Pour un adulte de  70 k, 9,31 ml de RIg seront nécessaires : Poids (____kg) X 0,133 ml/kg =___ ml de RIg

Pour les flacons de1 ml contenant la RIg de 300 UIU/ml : 20 UI/kg x (poids du client en kg) ÷ 300 UI/ml = dose en ml  (dose en ml ÷ 1 ml/flacon = nombre de flacons à commander) 9,09 UI/lb x (poids du client en lb) ÷ 300 UI/ml = dose en ml (dose en ml÷ 1 ml/flacon = nombre de flacons à commander) OU Poids (____kg) X 0,133 ml/kg =___ ml de RIg Ex. : Pour un adulte de  70 k, 4,69 mL de RIg seront nécessaires : Poids (____kg) X 0,133 ml/kg =___ ml de RIg

Veuillez prendre note que même si la dose en ml devant être administrée est différente selon la formulation de RIg utilisée, le nombre de flacons à administrer sera le même.

Veuillez utiliser le tableau ci-dessous pour déterminer combien de flacons doivent être commandés :

VEUILLEZ NOTER QU’IL N’EST PAS NÉCESSAIRE D’UTILISER LA TOTALITÉ DU DERNIER FLACON. Assurez-vous que toute la dose totale calculée est administrée. Assurez-vous que toute la dose calculée est administrée. SPO en fournira le nombre nécessaire en fonction du calcul ci-dessus. Si une quantité de RIg reste dans l’un des flacons après l’administration, jetez-la. NE DÉPASSEZ PAS LA DOSE CALCULÉE, puisque cela pourrait nuire à la réaction immunitaire au vaccin.

Si les RIg n’ont pas été administrées selon les recommandations au début de la série de vaccins, elles peuvent être administrées jusqu’à sept jours après le premier vaccin, mais pas au-delà (c.-à-d. jour 8 et suivants) puisque les anticorps commencent à être produits dans la semaine suivant le vaccin. L’administration tardive de RIg devrait idéalement être faite au site de la plaie, même si celle-ci a commencé à guérir.

Vaccin contre la rage

Au Canada, il existe actuellement deux vaccins actifs contre la rage dont l’utilisation est approuvée. Imovax® (Sanofi Pasteur Ltée) est préparé à partir du virus de la rage cultivé dans des cultures de cellules humaines diploïdes. RabAvertMD (Novartis) est préparé à partir du virus de la rage cultivé dans des cultures cellulaires primaires d’embryon de poulet.

La première dose de vaccin contre la rage est administrée en même temps que les immunoglobulines antirabiques (RIg), avec une aiguille, une seringue et un site d’injection différents (idéalement sur un autre membre). Une dose de 1,0 ml est administrée par voie intramusculaire (IM) dans le muscle deltoïde. Pour les bébés et les jeunes enfants, la partie antérolatérale de la cuisse est aussi acceptable. La région des fesses ne devrait jamais être utilisée pour les injections du vaccin contre la rage, puisque la variabilité de l’absorption à ce site pourrait diminuer la production d’anticorps. Une personne immunocompétente en bonne santé a besoin de quatre doses de vaccin selon le calendrier recommandé (voir ci-dessous).

Les anticorps neutralisants commencent à apparaître de 7 à 10 jours après l’administration de la première dose, et persistent pendant au moins deux ans.

* Pour les bébés et les jeunes enfants, la partie antérolatérale de la cuisse est un site d’injection acceptable.

Si la personne est immunodéficiente ou prend des antipaludiques ou de la chloroquine

* Pour les bébés et les jeunes enfants, la partie antérolatérale de la cuisse est un site d’injection acceptable.

Doses manquées de vaccin contre la rage

Il faut s’efforcer autant que possible de suivre le calendrier de vaccination recommandé. Les doses ne devraient pas être données plus tôt que l’intervalle minimal, car cela peut diminuer les titres des anticorps neutralisants. Une dose donnée trop tôt ne comptera pas dans la série et doit être remplacée par une dose donnée au bon moment. Une dose retardée ou manquée devrait être donnée dès que possible, et les doses subséquentes devraient respecter les intervalles minimaux du calendrier original. Par exemple, un patient qui manque la dose du jour 7 et la reçoit le jour 9 devrait recevoir la dose du jour 14 sept jours plus tard (le jour 16) et, s’il y lieu, la cinquième dose 14 jours après cela (le jour 30).

Personnes immunodéficientes

Les patients immunodéficients, y compris ceux qui prennent des corticostéroïdes ou d’autres médicaments immunosuppresseurs, de la chloroquine et des antipaludiques, et ceux qui sont atteints de maladies immunosuppressives, auront besoin d’une cinquième dose de vaccin contre la rage le jour 28. Le médecin demandeur détermine si le patient est considéré comme immunodéficient et en informe Santé publique Ottawa.

Interactions médicamenteuses

Les immunoglobulines antirabiques (RIg) peuvent nuire à l’efficacité du vaccin contre la varicelle ou du vaccin ROR si elles sont données dans les 14 jours suivant le vaccin. Après avoir reçu des RIg, il faut attendre quatre mois avant de recevoir le vaccin contre la varicelle ou le vaccin ROR.