Le virus de la rage

Introduction

La rage est une encéphalite aiguë progressive causée par un virus du genre Lyssavirus et de la famille Rhabdoviridae. Elle est presque toujours mortelle. Elle est généralement transmise aux humains par la morsure d’un mammifère infecté. Le virus qui se trouve dans la salive de l’animal peut être transmis aux humains par une morsure ou une griffure, ou par contact avec une lésion cutanée, des muqueuses ou les voies respiratoires. Au Canada, les renards, les mouffettes, les ratons laveurs et les chauves-souris peuvent être porteurs du virus et le transmettre aux animaux domestiques, aux animaux d’élevage et aux personnes. La transmission du virus de la rage en aérosol dans les grottes de chauves-souris ou dans les laboratoires et par les dons d’organes est rare.

Épidémiologie locale

La rage humaine est extrêmement rare à Ottawa et au Canada. En septembre 2024, à la suite d’un contact potentiel avec une chauve-souris à Timiskaming, un cas de rage humaine a été signalé dans la région de Brantford-Brant, en Ontario. Il s’agit du premier cas de transmission locale de rage humaine en Ontario depuis 1967. Dans toutes les régions de l’Ontario, la présence de la rage est confirmée de façon intermittente chez les chauves-souris (consultez la page Web sur les cas de rage | ontario.ca). L’évaluation attentive des signalements de contact potentiel avec des chauves-souris s’impose.

Les animaux enragés les plus communs en Ontario sont les chauves-souris, les ratons laveurs, les renards et les mouffettes. Dans les environs d’Hamilton, on observe une épidémie de rage chez les ratons laveurs, les mouffettes et les renards depuis 2016. À Ottawa, les cas de rage animale confirmés sont le plus souvent associés aux chauves-souris (deux chauves-souris ont eu un résultat positif pour la rage à Ottawa en 2016, et une en 2017 – jusqu’à la fin septembre). Aucun cas de rage chez les animaux terrestres n’a été détecté dans la région d’Ottawa depuis 1990. Le dernier cas diagnostiqué chez un animal terrestre dans les régions environnantes est survenu chez un raton laveur à Leeds-Grenville en 2005. Cependant, comme des cas de rage des ratons laveurs ont été signalés au sud du fleuve Saint-Laurent et, plus récemment, dans la zone jouxtant la pointe ouest du lac Ontario, l’introduction de la rage chez les animaux terrestres en toujours une possibilité si, par exemple, un raton laveur arrive dans un camion.

Signes et symptômes

Les symptômes apparaissent généralement de trois à huit semaines après l’exposition, mais ils peuvent aussi se déclarer neuf jours seulement après la morsure, ou même sept ans après. La rage est habituellement mortelle, sauf si une prophylaxie postexposition est administrée avant que les symptômes n’apparaissent.

Les premiers symptômes de la rage peuvent comprendre une gêne, une paresthésie ou de la douleur au site d’exposition, ainsi que des maux de tête, des malaises, de la fièvre et de la fatigue, et possiblement des symptômes psychologiques comme des changements de personnalité ou de l’appréhension. Des symptômes plus spécifiques se déclarent après en moyenne quatre jours (jusqu’à dix) de prodrome. La maladie complète se présente généralement de deux façons. La forme furieuse, la plus courante, s’accompagne de symptômes d’hydrophobie (peur de boire, difficulté à avaler et écume autour de la bouche causées par des spasmes graves du larynx ou du diaphragme qui entraînent une sensation d’étouffement lorsque la personne essaie de boire ou d’avaler), d’agressivité et de changements au comportement. La forme paralytique (ou muette) de la maladie se manifeste comme une paralysie flasque progressive. Les deux formes évoluent rapidement, et mènent en quelques jours à l’encéphalite et aux décès.

Évaluation des risques

Facteurs entrant dans l’évaluation des risques :

• Gravité et profondeur des morsures
• Morsures sur les mains, le cou ou le visage
• Exposition d’une plaie préexistante, d’une muqueuse ou des voies respiratoires à de la salive animale
• Comportement anormal ou agressif de l’animal
• Attaque sans provocation
• Prévalence de la rage animale dans la région

Les morsures graves sont plus susceptibles de laisser penser que l’animal est enragé, et elles peuvent aussi augmenter la probabilité d’exposition au virus et de transmission en raison de l’exposition accrue à la salive.

Les morsures aux mains et au visage sont considérées comme étant des expositions à risque élevé en raison de la grande densité des terminaisons nerveuses. Les morsures au visage et au cou sont aussi des expositions à risque élevé en raison de la proximité des nerfs crâniens, qui mènent directement au cerveau.

Santé publique Ottawa (SPO) effectuera une évaluation des risques pour les expositions soupçonnées à la rage. Cependant, la décision finale d’administrer ou non une prophylaxie postexposition (PPE) contre la rage est fondée sur une discussion sur le consentement éclairé entre le fournisseur de soins de santé et le patient (ou le parent ou le tuteur).

Si le patient a trouvé une chauve-souris dans la pièce où il a dormi, mais qu’il ne s’est pas fait réveiller par un contact direct avec l’animal, et qu’il n’y a aucun signe d’un tel contact direct, ni aucune morsure ou blessure, ni aucune trace de salive, alors le risque d’avoir contracté la rage est jugé faible. Par contre, si le patient – un enfant ou un adulte – n’est pas en mesure de fournir des explications fiables, l’absence de ces conditions peut être plus difficile à confirmer, et il peut être recommandé de lui administrer la PPE.

Veuillez consulter le document Protocole de prévention et de contrôle de la rage, 2023 du ministère de la Santé pour en savoir plus.

Diagnostic et épreuves en laboratoire

Chez les animaux, la technique de diagnostic à suivre est l’analyse post mortem du tissu cérébral par immunofluorescence, une technique très sensible et précise.

Il n’existe actuellement aucun test permettant de diagnostiquer l’infection par le virus de la rage chez l’humain avant l’apparition des signes cliniques de la maladie. On peut toutefois faire des examens ante mortem (avant la mort) chez l’humain par RT-PCR sur des échantillons de salive. On peut analyser le sérum, la salive, le liquide céphalorachidien et la peau nucale pour vérifier la présence d’anticorps au virus de la rage. Veuillez noter qu’aucun test seul n’est suffisant pour exclure la rage, et qu’il peut être nécessaire de combiner plusieurs tests pour diagnostique la rage chez l’humain avant le décès. Le diagnostic post mortem est fait par immunofluorescence.

Veuillez consulter les Directives pour l’envoi d’échantillons humains à des fins de dépistage de la rage au Canada pour en savoir plus.

Pour confirmer l’efficacité de la vaccination avant et après l’exposition (c.-à-d. qu’on ne soupçonne pas de cas de rage humaine), on peut demander une analyse sérologique pour titrer les anticorps anti-virus de la rage.

Exigences de signalement

Toutes les morsures de mammifères et les contacts avec des mammifères ayant le potentiel de transmettre la rage à une personne doivent être signalés dès que possible à Santé publique Ottawa ou à son unité de santé publique locale (Règl. de l’Ont. 501/17, art. 1.).

Si on soupçonne un patient d’être atteint de la rage humaine, on doit le signaler dès que possible à Santé publique Ottawa ou à son unité de santé publique locale (L.R.O. 1990, chap. H.7, art. 25; 1998, chap. 18, annexe G, par. 55 (2); Règl. de l’Ont. 559/91, art. 1).

Santé publique Ottawa est en mesure de recevoir des signalements d’exposition à des animaux 24 heures par jour, 7 jours par semaine : 

1. En ligne : Santé publique Ottawa a récemment mis en ligne un formulaire sur son site internet afin de pouvoir recueillir les signalements d’exposition potentielle à la rage : Formulaire de déclaration d’exposition à un animal – Fournisseur de soins de santé – Santé publique Ottawa
2. Par téléphone :
   • Heures normales de bureau

(du lundi au vendredi, de 8 h 30 à 16 h 30) : en composant le 6135806744 (après avoir sélectionné la langue, faites le 2 pour accéder au volet des soins de santé, le 1 pour faire un signalement à SPO, puis de nouveau le 1 pour signaler une morsure d’animal);

1. • En dehors des heures d’ouverture, la fin de semaine et les jours fériés :
veuillez composer le 311 et demander à parler à un inspecteur en santé publique.   

 3. Par télécopie : Vous pouvez imprimer un formulaire de rapport en format PDF et le télécopier au 6135809648. 

Prise en charge

Lavez la plaie avec un savon doux et nettoyez-la en profondeur à grande eau à un débit modéré. Selon les experts, le nettoyage devrait durer au moins 15 minutes (CCNI 2015). Tous les débris, dents cassées, etc. doivent être soigneusement retirés. Certains experts recommandent de désinfecter la plaie avec une solution contenant de l’iode ou de l’alcool ou un autre désinfectant virucide topique pour diminuer davantage la charge virale (CCNI 2015).

La plaie ne devrait pas être suturée, sauf pour des raisons cosmétiques ou de soutien tissulaire. Les sutures, s’il y a lieu, devraient être placées après l’infiltration locale d’immunoglobulines antirabiques (RIg). Elles devraient être lâches et ne devraient pas empêcher le saignement et le drainage (Heymann 2008).

Au besoin, un suivi en soins des plaies devrait être proposé par un médecin. Bien que le risque de rage soit faible, il y a un risque d’autres infections au site de la plaie. Le vaccin contre le tétanos et la diphtérie devrait être mis à jour au besoin. L’administration d’antibiotiques dépend du portrait clinique.

Toutes les morsures de mammifères et les contacts avec des mammifères susceptibles de transmettre la rage à une personne doivent être signalés dès que possible à Santé publique Ottawa (SPO) ou à son unité de santé publique locale (Règl. de l’Ont. 501/17, art. 1).

Prophylaxie postexposition (PPE) contre la rage –Personnes non vaccinées

Téléchargez le guide rapide sur l’administration des immunoglobulines antirabiques (RIg) et vaccins antirabiques (PDF - 441 KB)

La PPE devrait être commencée immédiatement. Elle est composée d’immunoglobulines antirabiques (RIg) et de quatre à cinq doses de vaccin contre la rage, qui doivent être administrées en suivant aussi précisément que possible le calendrier recommandé (voir ci-dessous).

Veuillez noter l’importance de bien consigner la PPE contre la rage, notamment l’emplacement exact des plaies, le site anatomique exact de l’administration des RIg et du vaccin ainsi que le volume ou le dosage de chacun, en plus des numéros de lots.

Administration des immunoglobulines antirabiques (RIg)

Les immunoglobulines antirabiques (RIg) donnent une protection passive immédiate jusqu’à ce que la personne exposée produise une réaction immunitaire au vaccin contre la rage. Ces anticorps protecteurs ont une demi-vie d’environ 21 jours seulement. L’utilisation la plus efficace de la RIg réside dans la plaie. Administrée correctement dans le site de la plaie, la RIg neutralise le virus dans cet endroit en quelques heures. Il est important d’administrer les RIg dès que possible après l’exposition au virus, généralement le même jour que la première dose de vaccin antirabique (jour 0).

• En présence de plusieurs plaies, on devrait infiltrer une partie des RIg dans chaque plaie en se servant d’une aiguille et d’une seringue différentes.
• On doit infiltrer autant de RIg que possible à l’intérieur et autour de chaque plaie, en s’assurant qu’il ne s’en échappe pas. Dans la mesure du possible, il est important d’administrer la dose COMPLÈTE de Rlg dans la ou les plaies.
• Dans certaines régions du corps (p. ex., doigts, orteils), il faut infiltrer la dose de RIg avec soin afin d’éviter d’exercer une pression accrue dans les tissus. (Voir les Ressources à l’intention des médecins : “Is injecting a finger with rage immunoglobulin dangerous?”)
• Si le volume calculé de la dose de RIg ne suffit pas à infiltrer toutes les blessures, la dose de RIg (en particulier HyperRAB et Imogam) peut être dilué selon les instructions du fabricant afin de fournir la quantité totale de RabIg requise pour une infiltration complète de toutes les plaies.
• S’il n’est pas possible d’infiltrer la dose calculée de RIg au complet dans la ou les plaies ou le site d'exposition, injectez le reste de la dose par voie intramusculaire (vous pouvez le faire dans le membre atteint), mais réservez un membre exempt de RIg, dans lequel le vaccin antirabique pourra être administré.
• N’oubliez pas que le vaccin antirabique ne doit JAMAIS être injecté dans la fesse puisqu’il est difficile de s’assurer que toute la dose est bien déposée dans un tissu musculaire (contrairement à un tissu adipeux). En revanche, selon le fabricant, les RIg peuvent être administrées par voie intramusculaire dans la fesse (ou le muscle externe de la cuisse) au moyen d’une seringue et d’une aiguille distinctes. Cependant, en raison du risque de lésion au nerf ischiatique, la région centrale du fessier DOIT être évitée; seul le quadrant supérieur externe devrait être utilisé (Grifols Therapeutics Inc., monographie de produit d’HYPERRAB^® S/D, 2012).
• Si le site de la plaie n’est pas visible (par exemple, exposition à une chauve-souris ou plaie cicatrisée), on doit administrer la dose entière de RIg par voie intramusculaire. Réservez toutefois un membre exempt de RIg, dans lequel le vaccin antirabique pourra être administré.
  
  • Si le volume de RIg est grand, il peut être nécessaire d’utiliser le même muscle pour faire plus d’une injection. Dans ce cas, les deux injections devraient être séparées de 2,5 à 5,1 cm (1 à 2 pouces).
  • IMPORTANT : Ne PAS administrer le vaccin au même site anatomique que les RIg.
    • Exemple : si la plaie se trouve sur la main ou le bras droit, administrez le vaccin dans le muscle deltoïde gauche.
    • Le vaccin antirabique et les RIg ne devraient jamais être mélangés dans la même seringue.

En date d’août 2019, l’Immunoglobuline antirabique (RIg) est offerte en 2 formulations :

• Flacons de 2 mL contenant 150 UI/mL; ou
• Flacons de 1 mL contenant 300 UI/mL.

Pour les flacons de 2 mL contenant la RIg de  150 UI/mL : 20 UI/kg x (poids du client en kg) ÷ 150 UI/mL = dose en mL  (dose en mL ÷ 2 mL/flacon = nombre de flacons à commander) 9,09 UI/lb x (poids du client en lb) ÷ 150 UI/mL = dose en mL (dose en mL÷ 2 mL/flacon = nombre de flaons à commander) OU Poids (____kg) X 0,133 mL/kg =___ mL de RIg Ex. : Pour un adulte de  70 k, 9,31 mL de RIg seront nécessaires : Poids (____kg) X 0,133 mL/kg =___ mL de RIg

Pour les flacons de1 mL contenant la RIg de 300 UIU/mL : 20 UI/kg x (poids du client en kg) ÷ 300 UI/mL = dose en mL  (dose en mL ÷ 1 mL/flacon = nombre de flacons à commander) 9,09 UI/lb x (poids du client en lb) ÷ 300 UI/mL = dose en mL (dose en mL÷ 1 mL/flacon = nombre de flacons à commander) OU Poids (____kg) X 0,133 mL/kg =___ mL de RIg Ex. : Pour un adulte de  70 k, 4,69 mL de RIg seront nécessaires : Poids (____kg) X 0,133 mL/kg =___ mL de RIg

Veuillez prendre note que même si la dose en mL devant être administrée est différente selon la formulation de RIg utilisée, le nombre de flacons à administrer sera le même.

Veuillez utilizer le Tableau ci-dessous pour determiner combien de flacons sont nécessaires :

Assurez-vous que toute la dose calculée est administrée. SPO en fournira le nombre nécessaire en fonction du calcul ci-dessus. Si une quantité de RIg reste dans l’un des flacons après l’administration, jetez-la. NE DÉPASSEZ PAS LA DOSE CALCULÉE, puisque cela pourrait nuire à la réaction immunitaire au vaccin.

Si les RIg n’ont pas été administrées selon les recommandations au début de la série de vaccins, elles peuvent être administrées jusqu’à sept jours après le premier vaccin, mais pas au-delà (c.-à-d. jour 8 et suivants) puisque les anticorps commencent à être produits dans la semaine suivant le vaccin. L’administration tardive de RIg devrait idéalement être faite au site de la plaie, même si celle-ci a commencé à guérir.

Vaccin contre la rage

Au Canada, il existe actuellement deux vaccins actifs contre la rage dont l’utilisation est approuvée. Imovax^® (Sanofi Pasteur Ltée) est préparé à partir du virus de la rage cultivé dans des cultures de cellules humaines diploïdes. RabAvert^MD (Novartis) est préparé à partir du virus de la rage cultivé dans des cultures cellulaires primaires d’embryon de poulet.

La première dose de vaccin contre la rage est administrée en même temps que les immunoglobulines antirabiques (RIg), avec une aiguille, une seringue et un site d’injection différents (idéalement sur un autre membre). Une dose de 1,0 ml est administrée par voie intramusculaire (IM) dans le muscle deltoïde. Pour les bébés et les jeunes enfants, la partie antérolatérale de la cuisse est aussi acceptable. La région des fesses ne devrait jamais être utilisée pour les injections du vaccin contre la rage, puisque la variabilité de l’absorption à ce site pourrait diminuer la production d’anticorps. Une personne immunocompétente en bonne santé a besoin de quatre doses de vaccin selon le calendrier recommandé (voir ci-dessous).

Les anticorps neutralisants commencent à apparaître de 7 à 10 jours après l’administration de la première dose, et persistent pendant au moins deux ans.

* Pour les bébés et les jeunes enfants, la partie antérolatérale de la cuisse est un site d’injection acceptable.

Si la personne est immunodéficiente ou prend des antipaludiques ou de la chloroquine

* Pour les bébés et les jeunes enfants, la partie antérolatérale de la cuisse est un site d’injection acceptable.

Doses manquées de vaccin contre la rage

Il faut s’efforcer autant que possible de suivre le calendrier de vaccination recommandé. Les doses ne devraient pas être données plus tôt que l’intervalle minimal, car cela peut diminuer les titres des anticorps neutralisants. Une dose donnée trop tôt ne comptera pas dans la série et doit être remplacée par une dose donnée au bon moment. Une dose retardée ou manquée devrait être donnée dès que possible, et les doses subséquentes devraient respecter les intervalles minimaux du calendrier original. Par exemple, un patient qui manque la dose du jour 7 et la reçoit le jour 9 devrait recevoir la dose du jour 14 sept jours plus tard (le jour 16) et, s’il y lieu, la cinquième dose 14 jours après cela (le jour 30).

Personnes immunodéficientes

Les patients immunodéficients, y compris ceux qui prennent des corticostéroïdes ou d’autres médicaments immunosuppresseurs, de la chloroquine et des antipaludiques, et ceux qui sont atteints de maladies immunosuppressives, auront besoin d’une cinquième dose de vaccin contre la rage le jour 28. Le médecin demandeur détermine si le patient est considéré comme immunodéficient et en informe Santé publique Ottawa.

Interactions médicamenteuses

Les immunoglobulines antirabiques (RIg) peuvent nuire à l’efficacité du vaccin contre la varicelle ou du vaccin ROR si elles sont données dans les 14 jours suivant le vaccin. Après avoir reçu des RIg, il faut attendre quatre mois avant de recevoir le vaccin contre la varicelle ou le vaccin ROR.

Prophylaxie postexposition contre la rage – Personnes vaccinées

Une personne déjà vaccinée devrait recevoir deux doses de vaccin contre la rage – une immédiatement et une le jour 3. Les immunoglobulines antirabiques (RIg) ne sont pas nécessaires.

Veuillez noter qu’il faut bien consigner la prophylaxie préexposition (voir « Prévention » ci-dessous) ou postexposition complète avec un vaccin préparé sur cellules diploïdes humaines ou des cellules primaires d’embryon de poulet. Les personnes ayant suivi un cours documenté complet dans les trois mois ayant suivi leur exposition subséquente à la rage pourraient ne pas avoir besoin de se faire administrer la PPE. Veuillez consulter Santé publique Ottawa pour vous en assurer.

La prophylaxie postexposition (PPE) contre la rage et le vaccin contre la COVID-19

Prévention

Comme la plupart des humains reçoivent une prophylaxie postexposition (PPE) contre la rage après une exposition à des animaux domestiques, il est important de garder à jour les vaccins contre la rage de tous les chats, les furets et les chiens domestiques. Il est aussi important de garder le contrôle sur ses animaux en gardant les chats et les furets à l’intérieur et en surveillant directement les chiens lorsqu’ils sont à l’extérieur pour prévenir leur exposition aux animaux sauvages infectés.

Enfin, il faut appeler les services de contrôle des animaux si on rencontre un animal errant ou un animal sauvage malade ou blessé. Ne vous approchez pas des animaux errants ou sauvages, ne les touchez pas et ne les nourrissez pas. Enseignez aux enfants à ne pas toucher aux animaux, y compris aux chiens et aux chats, même s’ils semblent amicaux.

Conseillez à vos patients à risque élevé d’exposition d’envisager la vaccination préexposition contre la rage, surtout s’ils ont une exposition professionnelle (p. ex., laboratoire, clinique vétérinaire, contrôle des animaux ou travail avec la faune) ou s’ils sont des voyageurs qui passeront plus d’un mois dans un pays où la rage est endémique.

La prophylaxie préexposition pour les personnes à risque élevé consiste en un vaccin contre la rage administré les jours 0, 7 et 21-28. Le vaccin est efficace à 100 % immédiatement après l’administration de la dernière dose et persiste pendant un maximum de deux ans (n’oubliez pas que l’exposition à un animal potentiellement enragé nécessite quand même deux doses de vaccin postexposition). Cependant, la protection diminue au fil du temps, d’une façon qui varie d’une personne à l’autre : c’est pourquoi les vaccins postexposition sont toujours donnés et l’analyse sérologique est requise tous les deux ans pour les personnes à risque élevé et continu d’exposition. Un rappel est nécessaire si les titres des anticorps tombent sous 0,5 UI/ml.

Rôle de la santé publique

Le fournisseur de soins de santé qui a examiné un patient ayant une exposition potentielle au virus de la rage après une morsure ou un contact avec la salive d’un animal communique avec Santé publique Ottawa (SPO). SPO fournit la prophylaxie postexposition (PPE) contre la rage (vaccin et immunoglobulines) au fournisseur de soins de santé. Il est très important de suivre le calendrier de vaccination du Guide canadien d’immunisation. SPO vous appellera pour s’assurer que vous recevez les bonnes doses les bons jours.

Renseignements à l’intention des patients

La rage, Santé publique Ottawa

Ressources à l’intention des médecins

Renseignements généraux sur la rage

Fiche Technique Santé-Sécurité : Agents Pathogènes – Virus rabique, Santé Canada

Vaccin contre la rage : Guide canadien d’immunisation – Administration du vaccin, Agence de la santé publique du Canada

Protocole de prévention et de contrôle de la rage, 2023, ministère de la Santé

Guide rapide sur l’administration des immunoglobulines antirabiques (RIg) et des vaccins antirabiques (PDF - 441 KB), Santé publique Ottawa 

Article court : « Is injecting a finger with rabies immunoglobulin dangerous? », American Journal of Tropical Medicine and Hygiene (en anglais seulement)

Comment administrer la prophylaxie postexposition contre la rage, Santé publique Ontario

Lignes directrices concernant la gestion des cas d’exposition présumée à la rage, 2020 Ministère de la Santé

Épreuves en laboratoire

Rabies Serology, Santé publique Ontario (en anglais seulement)

Rabies Testing at the CFIA: General Information and Submission Guidelines, Agence canadienne d’inspection des aliments (PDF, en anglais seulement)

Arbovirus, la rage, les rickettsies et les maladies zoonotiques apparentées, Agence de la santé publique du Canada

Signalement

Signalement d’une maladie transmissible, Santé publique Ottawa

Ressources internationales sur la rage (en anglais seulement)

Rabies, U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Rabies, Organisation mondiale de la santé (OMS) 

Global Alliance for Rabies Control